본인부담상한제(국민건강보험법 제 44조 및 동법 시행령 제 19조)
본인부담상한제란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 연간(1.1~12.31)
건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우
그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료,
추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금, 장애인 보장구, 출산비 등은 제외
간단하게 요약하면
당해년도1년동안 납부한 병원비
급여부분중 본인부담금 얼마만 부담하고
나머진 공단에서 돌려받는제도.
###사전급여시
처음 누구나 10분위로 계산잡는답니다.
2025년 10분위
재활병원 826만원 제외하고 적용들어 간답니다
분위별 차액은 다음해 8월경 결정해서 공단에서 보내줌
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제 경우입니다. 사전급여도 있고 사후급여도 있었습니다.
당해연도 년말이나 다음해 초에 공단에서 집으로 통지가 옵니다.
서류작성해서 보내면(한번만등록하면 이후로는 알아서 입금됨)
조금씩 조금씩 나오다가
개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말),
개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여,
8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
본인부담상한액 기준
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연도
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요양병원
입원일수
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연평균 보험료 분위 (저소득→고소득)
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1분위
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2~3분위
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4~5분위
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6~7분위
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8분위
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9분위
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10분위
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2025년
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요양병원 120일 초과 입원
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141만 원
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178만 원
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240만 원
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396만 원
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569만 원
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684만 원
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1,074만 원
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그 밖의 경우
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89만 원
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110만 원
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170만 원
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320만 원
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437만 원
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525만 원
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826만 원
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2024년
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요양병원 120일 초과 입원
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138만 원
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174만 원
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235만 원
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388만 원
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557만 원
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669만 원
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1,050만 원
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그 밖의 경우
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87만 원
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108만 원
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167만 원
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313만 원
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428만 원
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514만 원
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808만 원
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2023년
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요양병원 120일 초과 입원
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134만 원
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168만 원
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227만 원
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375만 원
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538만 원
|
646만 원
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1,014만 원
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|
그 밖의 경우
|
87만 원
|
108만 원
|
162만 원
|
303만 원
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414만 원
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497만 원
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780만 원
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2022년
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요양병원 120일 초과 입원
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128만 원
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160만 원
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217만 원
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289만 원
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360만 원
|
443만 원
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598만 원
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그 밖의 경우
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83만 원
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103만 원
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155만 원
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○ 소득분위수준
진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 수준을
기준으로 본인부담상한액을 결정하며,
아래표는 2023년 소득분위별 건강보험료 입니다.
이건 변동이 아직 없네요
(제가 알아본 상담내용입니다
건강보험료 기준은 순수한 의료보험료만으로 한답니다.
의료보험료와 같이 청구되는 장기요양보험료는 뻬고 한답니다.)
2025년 본인부담상한액은 「국민건강보험법 시행령」 개정 추진 상황에 따라 변동될 수 있습니다.
적용방법
사전급여
동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 2025년 기준 826만원(2024년 808만원)을 넘는 경우 환자는 826만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
사후급여
당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
본인부담사후환급 적용예시
예시1) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)
A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용 받음
예시2) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)
신청방법
공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24, 공단홈페이지, The건강보험(모바일앱), 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다.
주의사항: 수진자(진료받은사람) 본인계좌로 신청하는 것이 원칙이나, 부득이한 사유로 대리인 신청시 추가 서류가 필요합니다.자세히보기
환수대상
상한기준금액변동(건강보험료 재정산), 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지 할 수 있습니다.
문의 : 해당 지사
국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)
공단요모조모 > 조직 및 인원 > 찾아오시는 길 > 지사찾기
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